一般家庭用シックハウス簡易版検査
お申込みフォーム

STEP1 入力画面

STEP1 入力画面

下記必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください

※ 入力の際、半角カタカナはご使用にならないで下さい。入力必須項目は必ず選択・記載ください。

個人情報の取り扱いについて

本ページでご入力いただきますお客様の個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」その他の法令に定める場合を除き、
お客様情報をあらかじめお客様の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。詳しくは、「プライバシーポリシー」をご覧ください。

氏名全角
氏名 姓  
名  全角
氏名(フリガナ)全角カナ
氏名(フリガナ) セイ 
メイ 全角カナ
所在地(ご住所)
所在地(ご住所)
郵便番号半角英数
郵便番号 半角数字
※「半角数字7ケタ」でお願いします。分からない方はこちら
都道府県
都道府県
住所
住所
ビル名
ビル名
電話番号半角数字
電話番号 例:03-1234-5678
半角数字例:03-1234-5678
FAX番号半角数字
FAX番号 例:03-1234-5678
半角数字例:03-1234-5678

Eメール半角数字

Eメール

確実に確認がとれるアドレスを
ご記入ください。

確実に確認がとれるアドレスをご記入ください。

半角英数字

※確認のため、もう一度ご入力ください。

半角英数字

※ご入力いただいたアドレス宛てへ受付確認メールをお送りしております。
 受信規制の設定をされている場合は、@analysis.co.jpドメインからの受信許可設定をしてください。

検査するお部屋の住所
検査するお部屋の住所

郵便番号半角英数
郵便番号 半角数字
※「半角数字7ケタ」でお願いします。分からない方はこちら
都道府県
都道府県
住所
住所
ビル名
ビル名
検査するお部屋の数
検査するお部屋の数 部屋
検査する予定日
検査する予定日
ご要望・ご相談内容
ご要望・ご相談内容

本サイトは、SSL暗号化通信に対応しています。

本サイトは、SSL暗号化通信に対応しています。

SSLとは

インターネット上で情報を暗号化して通信することによって、お客様の個人情報を保護するセキュリティのことです。
当サイトはシマンテック社(旧日本ベリサイン社)の認証のもと、暗号化通信SSLを採用しています。

ページの先頭へ戻る